Klachtenformulier

Onderstaand treft u ons klachtenformulier. Naar aanleiding van uw klacht proberen wij op korte termijn telefonisch of schriftelijk contact met u op te nemen.

Klachtenformulier

Uw gegevens

Degene die de klacht indient.

Naam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Straat en huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Gegevens van de patiënt

Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.

Naam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Relatie tussen indiener en de patiënt

Bijvoorbeeld ouder, echtgenote

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis

Tijdstip

Uren

Minuten

De klacht gaat over(Vereist)

Meerdere keuzes mogelijk

Medisch handelen van medewerker

Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

Administratieve of financiële afhandeling

Iets anders

Omschrijving van de klacht(Vereist)

CAPTCHA

Klachtenformulier